近日，中山大学附属第三医院粤东医院的研究人员于《中华消化杂志》在线发表了一篇病例报道，发现其收治的7例新冠病毒肺炎确诊患者中，有3例咽拭子病毒核酸转阴性，粪便核酸检测仍呈阳性。鉴于新冠病毒与SARS病毒高度同源、临床表现相似，参考SARS防治的经验，研究人员建议在诊治过程中重视粪便核酸检测情况，并推荐粪便核酸检测结果作为解除隔离和出院标准的参考，以最大限度地降低消化道传播风险。

值得关注的是，为了最大程度防控疫情，相较于国家卫健委发布的出院标准，各地也因地制宜制定了出院标准，但普遍严于“国标”，包括加测粪便核酸检测。例如，上海、浙江、海南、广东等部分地区就加测两次粪便核酸检测，结果呈阴性才允许患者出院，最大程度确保出院患者没有传染性。

新冠病毒肺炎的防控工作是当前医务人员的首要任务，如何在条件允许的情况下最大程度切断病毒传播是疫情防控的关键课题之一。

2月1日，深圳市第三人民医院透露，该院肝病研究所研究发现，在某些新冠病毒感染的肺炎确诊患者的粪便中检测出新冠病毒核酸阳性，很有可能提示粪便中有活病毒存在，引起了各界的广泛关注。

2月13日，新华社报道称钟南山、李兰娟院士团队分别从新冠肺炎患者的粪便样本中分离出新冠病毒，这一发现证实了排出的粪便中的确存在活病毒。其中，广州医科大学呼吸疾病国家重点实验室合作团队通过多种细胞系接种样本并传代，最终从Vero E6细胞中成功分离出新冠病毒毒株。浙江大学传染病诊治国家重点实验室研究人员从5份粪便样本中分离到了3份新冠病毒阳性，在分离出的细胞里也观察到明显病变，经过检测并常规盲传及再次标本分离都确认了病毒的存在。

图：2月13日举行的广东省人民政府新闻发布会现场，发布信息证实了排出的粪便中的确存在活病毒

相关专家表示，这个发现证实了排出的粪便的确存在活病毒。部分病例早期的症状中有腹泻等胃肠道的症状，患者粪便的标本中核酸检测阳性或分离到病毒，提示病毒在消化道内也可以增殖，但消化道的传播（包括粪口传播），在全部传播中的作用和意义仍需进一步观察和研究。该发现具有一定公共卫生意义，有助于指导后续疫情防控的政策制定。

在2月14日中山大学附属第三医院粤东医院团队发表的文章中，研究人员发现在收治的7例新冠病毒肺炎确诊患者中，有3例咽拭子病毒核酸转阴性，粪便核酸检测仍呈阳性。

图：相关文章在线发表于《中华消化杂志》

作者表示，新冠病毒与SARS病毒同属于β属冠状病毒，基础研究表明两者高度同源，基因组学高度相似。两者通过血管紧张素转化酶2（ACE2）受体进入细胞，而ACE2受体除了在肺部AT2细胞高表达外，在食管、回结肠、直肠等消化道的上皮细胞表面也有表达。有研究表明，在回肠和结肠的ACE2受体表达甚至高于肺部。

回顾SARS文献资料，SARS病毒除累及肺部外，肠道也是受累器官。而且相关活检和尸检结果提示，SARS病毒具有嗜肠道特性，肠道是其重要的增殖场所。曾经在SARS流行期间，中国香港还发生过一起因患者排泄物导致大规模社区感染的事件，1例腹泻的SARS患者到访某住宅区亲戚家，期间使用了2次卫生间。最后因为大楼排污系统设计的问题，导致该小区321人感染，42人死亡。

对于新冠病毒，多项研究及报道显示，新冠病毒感染患者存在腹泻，粪便样本核酸检测阳性。研究人员推测，新冠病毒可能具有类似的嗜肠道特性，粪便核酸阳性的检测结果需要引起高度重视。此外，这3例患者粪便核酸阳性持续时间长短不一，存在个体差异。病例2无腹泻等肠道感染症状，粪便新冠病毒核酸检测亦出现阳性。上述结果均提示，咽拭子与粪便的核酸阴转时间不同步，因此借鉴SARS的防控经验，新冠肺炎患者除常规做咽拭子新冠病毒核酸检测外，还需重视采集粪便进行病毒核酸检测，以最大限度地降低消化道传播风险。

作者认为，对于符合上述标准的患者是否增加连续2次粪便隔天核酸检测阴性作为解除隔离和出院的标准，需要更多的临床病例来证实。

无独有偶，学术期刊《柳叶刀-胃肠病与肝病》于2月19日刊登一则新加坡陈笃生医院研究人员发表的评论文章，基于SARS病毒和MERS病毒的传播特征探讨了新冠病毒通过粪口传播的可能性。

图：相关文章发表于《柳叶刀-胃肠病与肝病》

文章介绍，在2002至2003年爆发的SARS中，16%-73%的SARS患者在发病过程中出现腹泻。从发病第五天起，粪便中检测到SARS病毒RNA，且粪便标本中病毒RNA阳性的比例逐渐上升，到发病的第11天达到高峰；即使在发病30天后，病毒RNA仍存在于一小部分患者的粪便中。此外，2012年MERS病毒最初爆发时，四分之一的患者出现腹泻或腹痛等胃肠道症状。一些患者最初出现发热和胃肠道症状，随后出现更严重的呼吸系统症状。研究人员曾在14.6%的MERS患者粪便样本中发现MERS病毒RNA。有体外研究和体内研究提示，MERS病毒的肺部感染继发于肠道感染。

评论文章指出，在武汉的早期报告中，2%-10%的新冠病毒感染者有胃肠道症状。美国一名患者的粪便中则检测到新型冠状病毒RNA。ACE2受体的结合亲和力是决定其感染性的最重要因素之一。结构分析预测，新冠病毒不仅以ACE2为受体，而且比2003年SARS病毒株更有效地利用人类ACE2。

评论称，考虑到SARS病毒和MERS病毒的粪便排泄证据，以及它们在利于粪口传播环境中保持存活的能力，新冠病毒也有可能通过该途径传播。此外，作者在文末提出新冠病毒粪口传播可能性的未来研究方向：应进行环境研究以确定病毒在有利于粪口传播的条件下是否存活；肠道感染与病毒排泄研究方面，则应该探讨粪便中病毒RNA浓度是否与疾病严重程度和是否存在胃肠道症状相关；同时，还需研究在疾病潜伏期或恢复期的粪便中，能否监测到病毒RNA。

评论还指出，在处理冠状病毒病人的粪便时，必须遵守严格的预防措施，医院下水道的污水也应适当消毒。

到目前为止，还没有确凿的证据表明，新冠病毒肺炎是可以通过摄入被污染的食物或水导致发病的。由于目前科学界对于新冠病毒的认识还在早期，随着诊治中患者特点和病情发展规律的进一步揭示，还有可能会不断发现新型冠状病毒的更多传播特点。在目前疫情发生的情况下，可做的评价是相对完善的，但可能不是最充分的。是否增加连续两次粪便隔天核酸检测阴性作为解除隔离和出院的标准，仍需要更多的证据来支持。 

参考资料：

1. 杨智炜, 李干文, 戴小灵, 等.  新型冠状病毒肺炎咽拭子转阴但粪便核酸检测仍阳性三例 [J] . 中华消化杂志,2020,40( 00 ): E002-E002. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2020.0002

2. 中华循环杂志公众号. 粪便检测应作为解除隔离标准？广州学者称：7例患者有3例咽拭子转阴后但粪便核酸仍呈阳性

3. 中华医学会检验医学分会. 新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100( 00 ): E003-E003. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0003

4. 新华网. 钟南山、李兰娟院士团队从新冠肺炎患者粪便中分离出病毒

5. 澎湃新闻. 柳叶刀子刊：探讨新型冠状病毒通过粪口传播的可能性