肿瘤诊疗&基因检测

胆道恶性肿瘤患者就诊指南及基因检测意义

胆道恶性肿瘤(biliary tract carcinoma,BTC)被认为是一种罕见的肿瘤,约占所有消化系肿瘤的3%。多发生于40岁以上成人,男性略高于女性,主要包括胆囊癌、肝内胆管癌、远端胆管癌、肝门部胆管癌。其中肝内胆管癌从解剖学上来说发生于肝内,临床某些方面类似肝细胞癌。绝大多数BTC为腺癌,其他组织类型少,侵袭性强,发现时多为晚期,预后极差,5 年存活率低于5%。目前,BTC 全球发病率呈现上升趋势,以亚洲国家最为常见。

图1. 胆道肿瘤不同病理亚型的解剖学和流行病学图

胆道肿瘤临床表现

根据解剖部位和发现时的临床分期,患者的临床表现有所不同:

🔹  胆囊癌早期常无症状,压迫胆道可出现梗阻性黄疸

🔹  肝内胆管癌患者早期通常无症状,较少出现梗阻性黄疸

🔹  肝外胆管癌较早出现梗阻性黄疸,表现为浓茶尿、陶土样便、皮肤瘙痒、黄疸逐渐加深

🔹  晚期胆道肿瘤患者可出现肝区或腹背部疼痛、体重减轻、乏力、肝功能损伤等症状

就诊科室

肝胆外科/中心、胰胆外科/中心、肿瘤科、介入科等。

BTC 的诊断

01 血清学检查

临床出现症状的就诊患者,建议将肿瘤标志物联合超声作为首选筛查方法。糖类抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、甲胎蛋白(AFP)等是胆道肿瘤常用的肿瘤标志物。CA19-9的阳性预测价值高于其他标志物,但血清肿瘤标志物检测仅可作为辅助诊断,不作为确诊胆道肿瘤的依据。

02 影像学检查

超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、正电子发射体层摄影(PET)-CT等检查均可作为诊断胆道肿瘤的重要手段,临床上根据不同的目的选用不同的影像学项目。

03 病理学检查

1)病理组织学和/或细胞学检查是确诊胆道肿瘤的“金标准”。标本类型 :活检组织病理学标本(包括 :引流物胆汁脱落细胞、超声或CT引导下穿刺活检组织)和手术切除标本。对于有典型影像学表现、符合临床诊断标准以及计划行手术切除的患者,较少建议活组织病理学检查。

2)获得的病理标本均应行免疫组织化学染色(IHC)检测,常见的鉴别诊断有:胆道腺癌CK7和CK19+、 CK20- ;鳞状细胞癌P40、 P63+ ;神经内分泌癌Sny、 CgA+。IHC还可以提供部分靶向治疗或免疫治疗的依据,如 :c-MET、 EGFR、 HER-2、 PD-L1、 MLH1、PMS2、 MSH2、 MSH6等。

3)分子检测建议包括BRAF V600E突变、 FGFR融合或重排、 IDH1突变、 RET融合、 HER-2扩增、 HRD(BRCA1/2)、 PI3K/mTOR、c-MET、 NTRK融合等,可为患者提供选择靶向药物治疗的机会。

图2. MDT模式下胆道肿瘤的诊疗流程图

BTC 的治疗

近年来以多学科综合治疗(multidisciplinary treatment, MDT)为主的诊疗模式已经成为胆道肿瘤患者延长生存的重要策略。按照胆道肿瘤的疾病进程,经过MDT评估后,可将患者分为可切除、潜在可切除和不可切除三类。

01 胆道恶性肿瘤的手术治疗

根治性手术是胆道恶性肿瘤的首选治疗方法,也是唯一能治愈的方法。可切除的胆道恶性肿瘤应实施根治性手术治疗,潜在可切除的胆道恶性肿瘤经MDT讨论后,如专家认为患者能从手术中获益,也可以直接进行手术治疗。

02 可切除的胆道恶性肿瘤的围手术期治疗

1) 新辅助治疗

目前缺乏标准治疗方案,可推荐合适的患者入组参加临床试验。新辅助化疗可选择的方案包括 :度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂、吉西他滨+顺铂+白蛋白紫杉醇、FOLFOX、吉西他滨+顺铂等。

2)术后辅助治疗

根据患者术后切缘情况,分为R0、 R1和R2切除。若患者达到R0切除建议辅助化疗。若患者R1/R2切除,建议MDT讨论后续治疗决策。

3) 潜在可切除胆道肿瘤的转化治疗

对于潜在可切除胆道肿瘤, MDT根据患者的一般情况、疗效和耐受性经讨论后决定转化治疗方案、治疗周期和手术时机。具体转化治疗方案可参考晚期肿瘤的系统治疗。

03 晚期不可手术胆道肿瘤的综合治疗

对于不可手术根治的BTC患者,需要MDT讨论治疗决策。根据患者的症状、一般状况、肿瘤负荷、生物学行为和基因检测结果制订个体化的治疗方案。

1) 一线抗肿瘤全身系统治疗

🔹   度伐利尤单抗/帕博利珠单抗联合吉西他滨和顺铂作为首选方案。

🔹  以他滨类为主的联合化疗方案同样可作为标准方案选择:吉西他滨联合顺铂(GC)、吉西他滨联合替吉奥(GS)、卡培他滨+奥沙利铂等。

🔹  靶向治疗:NTRK基因融合阳性可选择恩曲替尼、拉罗替尼;RET基因融合阳性可选择普拉替尼、塞普替尼。

🔹  其他方案选择:三药化疗(如白蛋白紫杉醇联合顺铂和吉西他滨,GAP)、PD-1单抗联合化疗、免疫联合靶向±化疗等。

🔹  决策免疫治疗的生物标志物检测:微卫星高度不稳定/错配修复缺陷(MSI-H/dMMR)的患者可选择帕博利珠单抗单药、肿瘤突变负荷高(TMB-H)的患者推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗免疫治疗。

2) 二线抗肿瘤治疗

经一线治疗失败后的患者,根据基因检测结果及其一般状况,由MDT讨论后制订下一步治疗策略。二线抗肿瘤治疗方案包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗及局部治疗等。下面环节主要介绍基因检测与BTC靶向治疗的选择。

基因检测

基因检测是胆道肿瘤诊疗中的重要一环,主要为患者提供用药指导和遗传咨询,NCCN/ CSCO指南均推荐胆道肿瘤患者进行基因检测(见图3)。

图3. 胆道肿瘤可检测的靶点、发生率、NCCN指南和CSCO指南推荐的靶向免疫药物对比

CSCO指南推荐符合精准用药条件的所有胆道肿瘤患者参加对应临床研究,除了包括上述靶点之外,还推荐检测POLE/POLD突变、BRCA突变/BAP突变/ATM突变等。

中国胆道肿瘤多学科综合治疗专家共识指出,目前已有靶向IDH基因、FGFR通路、 HER-2基因、RAS/RAF/MEK/MAPK通路等大量的分子靶向治疗的临床试验正在开展,故推荐一线治疗失败的患者进行二代测序(next-generation sequencing, NGS),特别是针对特殊位点的检测:IDH1突变、 FGFR融合或重排、HER-2扩增、 BRAF V600E突变、 NTRK融合、 RET融合、HRR(e.g BRCA1/2)、 PI3K/mTOR。

胆道恶性肿瘤的随访

胆道肿瘤随访的目的在于评估患者短期和长期的肿瘤治疗结局,提高治疗依从性,及时开始进一步的治疗。除此之外,随访的目的还在于监测治疗不良反应和并发症,关注患者生活质量及进行心理支持。

2023年CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南推荐患者的随访见图4:

图4. 2023年CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南推荐患者的随访

总结来说,BTC作为一个预后相对较差的肿瘤,早发现早治疗能够提升患者的总体生存获益。近年来随着肿瘤精准诊疗理念的发展,我们对BTC有了更深层次的认识,使得针对BTC的治疗正逐步转向靶向、免疫、化疗以及上述方案的联合治疗模式,为患者带来更多的治疗选择和临床获益,但很多治疗模式仍处于临床研究阶段。今后仍需进行更多的临床试验以明确一线二线更优的治疗方案,并借助基因检测等手段筛选出潜在的受益人群。此外,加深对BTC发病机制、分子生物学及耐药机制的研究,促进BTC的治疗朝向更深层次的个体化、精准化的方向发展,以最大限度造福BTC患者的治疗疗效和生存获益。

参考文献:

1. CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南(2023年版)

2. 中国胆道肿瘤多学科综合治疗专家共识(2023年版)

3. 肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识(2020年版)

4. CSCO 胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识( 2019 年版)

5. 胆道肿瘤NCCN指南(2023.V3版)

6. 日本肝胆胰外科协会胆道恶性肿瘤临床管理实践指南(2019版)

7. Malenica I , Donadon M , Lleo A .Molecular and Immunological Characterization of Biliary Tract Cancers: A Paradigm Shift Towards a Personalized Medicine[J].Cancers, 2020, 12(8):2190.DOI:10.3390/cancers12082190.

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