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ctDNA是目前在临床中应用最广的液体活检标志物。基于血浆ctDNA的分析与传统的组织活检相比有着微创、操作简便、重复性好等众多优点，在肿瘤中的临床应用非常广泛，但目前关于晚期NSCLC患者ctDNA变化与治疗预后相关性的研究甚少。求臻医学特邀武汉大学人民医院肿瘤中心姚颐教授，结合近期发表在Clin Cancer Res杂志上的文章进行解读。
姚颐教授：三代EGFR-TKI 奥希替尼可有效抑制EGFR敏感突变及T790M突变，且对脑转移也具有良好的控制效果，是EGFR突变阳性患者优选的靶向治疗药物。但如何能有效且及时评估靶向治疗的疗效，是目前临床在使用靶向治疗过程中较关注的问题。今天分享的这篇文章，通过分析AURA3和FLAURA两项研究中多个时间点采集的血浆样本，探寻血浆中EGFR突变的清除水平与疗效及生存期的相关性。
AURA3研究是一项III期、随机、开放性研究，评估了奥希替尼及含铂化疗在EGFR T790M突变晚期NSCLC患者二线治疗中的疗效及安全性。FLAURA研究是一项III期、双盲、随机研究，评估了奥希替尼及一代EGFR-TKI在EGFR突变晚期/转移NSCLC患者一线治疗的疗效及安全性。本研究分析了此两项研究中基线（第1疗程第1天）、治疗后3周（第2疗程第1天）及6周（第3疗程第1天）时血浆样本中的EGFR突变的清除情况。基线可检测到EGFRm（基线阳性），后续检测EGFR突变消失则可定义为“清除”；后续仍可检测到EGFR突变则定义为“未清除”。
研究结果显示，在AURA3研究中，与基线血浆EGFR突变（EGFRm）阳性患者相比，阴性患者的mPFS显著延长（HR=0.48，P＜0.0001）。在奥希替尼组中，治疗后3周EGFRm清除和未清除患者的mPFS分别为10.9个月和5.7个月，含铂化疗组对应数据分别为6.2个月和4.2个月。在FLAURA研究中，基线EGFRm阴性患者的mPFS亦优于阳性患者（HR=0.54，P＜0.0001）。在奥希替尼组中，治疗后3周EGFRm清除和未清除患者的mPFS分别为19.8个月和10.8个月，厄洛替尼/吉非替尼组对应数据分别为10.8个月和7.0个月。治疗后6周EGFRm清除与否与患者预后相关性的结论同前一致。因此，最早在治疗后3周的血浆EGFR突变清除可预测晚期EGFR突变NSCLC患者的疗效。
综上，基线血浆样本EGFR突变阳性提示患者预后差，治疗早期血浆EGFR突变清除的患者mPFS显著延长。精准靶向治疗依赖于精准检测。基因检测不仅可辅助临床医生在治疗时制定精准治疗决策，还可在治疗后的多次动态监测中预测治疗早期的疗效，发掘耐药机制并指导后续治疗。本文再次证实了液体活检在预测肿瘤治疗早期疗效的价值和优势。
循环肿瘤DNA （ctDNA）分析可用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的分子分型。动态监测ctDNA变化或可预测患者预后。本研究为AURA3研究及FLAURA研究的回顾探索性分析。在AURA3研究中，与基线血浆EGFR突变（EGFRm）阳性患者相比，阴性患者的mPFS显著延长（HR=0.48，P＜0.0001）。在奥希替尼组中，治疗3周EGFRm清除和未清除患者的mPFS分别为10.9个月和5.7个月，含铂化疗组对应数据分别为6.2个月和4.2个月。在FLAURA研究中，基线EGFRm阴性患者的mPFS亦优于阳性患者（HR=0.54，P＜0.0001）。在奥希替尼组中，治疗3周EGFRm清除和未清除患者的mPFS分别为19.8个月和10.8个月，厄洛替尼/吉非替尼组对应数据分别为10.8个月和7.0个月。治疗后6周EGFRm清除与否与患者预后相关性的结论同前一致。因此，最早在治疗3周的血浆EGFR突变清除可预测晚期EGFR突变NSCLC患者的预后。
奥希替尼为第三代EGFR-TKI，可有效抑制EGFR敏感突变（ex19del和L858R）及T790M突变，且对神经系统转移具有显著疗效。AURA3研究对比了奥希替尼和含铂双药化疗在一线TKI治疗进展后携带EGFR T790M突变晚期NSCLC患者中的疗效，mPFS分别为10.1个月、4.4个月，风险比（HR）为0.30，P＜0.001。FLAURA研究证实了与一代EGFR-TKI（厄洛替尼/吉非替尼）相比，奥希替尼可显著延长EGFR突变阳性（EGFRm）未经治患者的mPFS（18.9个月 vs 10.2个月，HR=0.46，P＜0.001）。
精准靶向治疗依赖于精准检测。临床实践中，针对肿瘤组织不可及的患者，基于血浆ctDNA的分子分型成为其有效替代，并且具有微创、简便易行的优势。但目前关于晚期NSCLC患者ctDNA变化与治疗预后的相关性的研究甚少。EGFR-TKI敏感突变是EGFRm NSCLC的克隆驱动突变，是EGFR-TKI治疗过程中理想的ctDNA标志物及整体肿瘤负荷的潜在替代物。研究者分析AURA3和FLAURA两项研究的系列血浆样本，探索血浆中EGFR突变的清除水平与疗效及生存期之间的关联。
随机、开放标签的III期AURA3研究评估了奥希替尼及含铂化疗在EGFR T790M突变晚期NSCLC患者二线治疗中的疗效及安全性。III期双盲随机FLAURA研究评估了奥希替尼及一代EGFR-TKI在EGFR突变晚期/转移NSCLC患者一线治疗的疗效及安全性。两项研究的细节参考既往发表文章。
分别抽取基线（第1疗程第1天）、治疗3周（第2疗程第1天）及6周（第3疗程第1天）的血浆样本。通过ddPCR方法进行ctDNA EGFR突变检测（ctDNA的NGS检测作为正交试验的另外一种检测方法，确保检测结果准确性）。基线可检测到EGFRm（基线阳性），后续检测EGFR突变消失则可定义为“清除”；后续仍可检测到EGFR突变则定义为“未清除”。
在基线ctDNA可评估患者中，71%（206例）可在基线检出EGFR突变（EGFRm阳性），29%（85例）患者未检出EGFR突变（EGFRm阴性），奥希替尼组和含铂化疗组基线EGFRm阳性检出率均为71%。基线EGFRm阴性/阳性患者的mPFS分别为12.4个月、6.7个月（HR=0.48，P＜0.0001；图1A）。在奥希替尼组（治疗组）中，基线EGFRm阴性/阳性患者的mPFS分别为14.0个月、8.3个月（图1B）；对照组中分别为5.8个月、4.2个月（图1B）。
图1. AURA3研究中不同基线ctDNA状态患者的PFS
基线EGFRm阴性/阳性患者的mOS分别为44.9个月和21.6个月（HR=0.40，P＜0.0001），单因素分析提示血浆EGFRm及PS评分是PFS及OS的预后因素，EGFR具体突变位点（ex19del vs.L858R）亦为OS的预后因素（表2）。
AURA3研究中不同时间点的血浆EGFRm清除状态患者的临床结局
在治疗组中，分别有42%和44%的患者在治疗3周和6周的EGFRm得到清除（图2A）。对照组在3周和6周的清除率分别为18%、26%（图2A）。基线EGFRm阳性患者中，治疗组与对照组在3周的清除率分别为63%、25%（OR=5.0，P＜0.00001）；6周的清除率趋势亦然（65% vs 37%，OR=3.2，P=0.0007）。
治疗组基线EGFRm阳性患者中，3周清除/未清除患者的mPFS分别为10.9个月、5.7个月（图2B）；6周情况与之相似（分别为10.9个月、4.2个月）（图2C）。对照组基线EGFRm阳性患者中，3周清除/未清除患者的mPFS分别为6.2个月、4.2个月（图2B）；6周情况与之相似（分别为6.6个月、4.2个月）（图2C）。
无论治疗3/6周清除率如何，治疗组PFS均较对照组显著延长。治疗组、对照组在3/6周未清除患者的mPFS分别为5.7个月 vs 4.2个月（HR=0.54，P=0.009；图2B）、4.2个月vs 4.2个月（HR=0.61，P=0.05；图2C）。而在3/6周清除患者的mPFS分别为10.9个月vs 6.2个月（HR=0.42，P=0.008；图2B）；10.9个月vs 6.6个月（HR=0.43，P=0.002；图2C）。
在3/6周后EGFRm仍呈阳性者中，治疗组ORR均较对照组显著升高（70% vs 42%）；清除阴性者ORR亦有升高趋势。
图2. AURA3研究中3/6周不同EGFRm清除状态患者的分析
FLAURA研究中不同基线EGFRm患者的临床结局
患者基线数据见表1。在基线ctDNA可评估患者中，71%（352例）基线EGFRm阳性，29%（147例）患者EGFRm阴性。基线EGFRm阴性/阳性患者的mPFS分别为19.1个月、11.1个月（HR=0.54，P＜0.0001；图3A）。治疗组中基线EGFRm阴性/阳性者分别为23.5个月、15.2个月，对照组趋势相似（图3B）。
单因素分析显示血浆EGFRm状态、脑/内脏转移、PS评分及EGFR突变状态为PFS及OS预后因素，疾病分期也是OS预后因素（表2）。
图3. FLAURA研究中不同基线ctDNA状态患者的PFS
FLAURA研究中不同时间点的血浆EGFRm清除状态患者的临床结局
在治疗组中，分别有45%和56%基线EGFRm阳性患者在治疗后3周和6周EGFRm得到清除（图4A），对照组比例相似。在治疗组基线EGFRm阳性患者中，3周清除/未清除患者的mPFS分别为19.8个月、11.3个月（图4B）；6周分别为19.8个月、11.1个月（图4C）。对照组3周和6周的mPFS分别为10.8个月vs 7.0个月（图4B）、10.2个月 vs 8.2个月（图4C）。
图4. FLAURA研究中3/6周不同EGFRm清除状态患者的分析
在3周EGFRm未清除患者中，治疗组mPFS较对照组显著延长，但在6周EGFRm未清除患者中，两组差异不明显。在3周和6周EGFRm清除患者中，治疗组mPFS较对照组显著延长（3周：19.8 vs 10.8个月，HR=0.41，P＜0.0001；6周：19.8 vs 10.2个月，HR=0.40，P＜0.0001）。无论接受何种治疗，基线EGFRm状态、治疗3周和6周EGFRm清除都是PFS强预测因子；无论3/6周清除状态如何，治疗组和对照组之间ORR比例无显著差异。
基线血浆样本ctDNA阳性提示预后不良，动态监测血浆ctDNA变化可能预测EGFRm患者治疗疗效。基于两项研究的ctDNA分析均提示，基线EGFRm阴性患者的PFS及OS显著优于阳性患者，多因素分析亦提示，在基线特征中，EGFRm阳性是PFS的独立预后因素。基线EGFRm VAF和PFS的相关性分析没有获得预期结果，提示等位基因突变频率不是PFS预测的关键因素，可能与EGFRm VAF受EGFR基因扩增影响有关。
基线血浆EGFRm阳性患者中，早期EGFRm清除者的PFS优于未清除患者，并且可能与治疗线数及方案无关。EGFRm未清除的患者，奥希替尼组的PFS也是优于一代TKI或化疗组，因此EGFRm未清除并不意味着停止奥希替尼治疗，而表明应及时调整治疗手段，采取联合化疗、放疗或临床试验的方法改善患者预后。早期ctDNA动态变化可预测临床疗效。
参考文献：
Early Clearance of Plasma Epidermal Growth Factor Receptor Mutations as a Predictor of Outcome on Osimertinib in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer; Exploratory Analysis from AURA3 and FLAURA. …… 2023 MAY.
本文由 SEQ.CN 作者：白云 发表，转载请注明来源！
