前不久，热播的电影《我不是药神》把业内对肿瘤的关注推向了靶向药物治疗。实际上，对于肿瘤的治疗，远不止于用药。在肿瘤治疗中我们面临的第一步是诊断。如果肿瘤能够得到早期诊断，更精准的分子诊断，摆在临床医生面前的无奈或许会小很多。为深入了解肿瘤早筛早诊和靶向治疗，我们走进了中山大学肿瘤防治中心，专访了我国著名肿瘤学家徐瑞华教授。徐瑞华教授畅谈了精准治疗的重要篇章——甲基化模型是如何打开了攻克肿瘤的大门，为我们分享了分子靶向基因检测的未来出路，还对今年的CSCO肿瘤大会热点进行了精彩预告。
肿瘤研究是一个高度综合的难题，筛查、诊断、治疗、康复等各方面都可自成一派。基因检测在上述方方面面都扮演了重要角色。攻克肿瘤，除了积极治疗，早期筛查和诊断也不容忽视。徐瑞华教授表示，相比于肿瘤治疗，肿瘤的早期筛查和诊断更应受到关注。
肿瘤早筛早诊的关键是建立有效的检测模型，寻找能够作为筛查与诊断的分子标记。重要的是，一定要保证每个患者都有可能带有这些标记，而不是仅限于部分患者。徐瑞华团队作为肿瘤研究的先驱，在早筛早诊方面做了非常多的探索。2017年10月，徐瑞华教授联合张康教授团队，成功建立了用于肝癌早期筛查、风险评估和预后监测的甲基化模型，该模型简便快速、敏感性和特异性高，大大降低了误诊和漏诊率，在业内引起了轰动。
徐瑞华教授表示，该肝癌甲基化模型的成功，关键在于找到了能够代表肝癌的一类分子标记。这使得该模型可以像指纹一样印迹肝癌，不仅可以用于肝癌早期筛查诊断，还能实现预后监测。他进一步解释道：“任何肿瘤都有属于自己癌种的特定生物标记。这个标记适用于这类肿瘤患者，而不是少数个体。如果能够找到这种生物标记，就能够找到筛查和诊断的工具。基因突变存在较大的个体差异，用于临床筛查和诊断困难较大。而甲基化是肿瘤特异性的一种特定表现模式，每一种肿瘤都有其特定的甲基化谱，这个图谱像肿瘤的指纹一样，我们通过这些指纹按图索骥就可筛查和诊断肿瘤。”
虽然甲基化模型在肿瘤筛查与诊断方面具有极高的应用价值，但也面临着一系列困难与挑战。徐瑞华教授总结了甲基化应用于肿瘤早筛的两大问题：第一个问题就是如何高效提取外周血中微量的DNA。巧妇难为无米之炊，建立肿瘤的甲基化模型依赖于微量的循环肿瘤DNA（ctDNA）。如果不能够在临床许可范围内检测足够的DNA，后续的甲基化检测临床应用就等同于纸上谈兵。徐瑞华表示，目前主流技术需要几十毫升血才能够获得足够的DNA用于检测，研究团队通过大量的研究探索，大大缩小了该检测对于样本的需求量。另一个问题就是如何找到某种肿瘤的甲基化模式。在海量的基因信息中找到肿瘤指纹相关的基因，无疑是一个“大海捞针”的工作。徐瑞华笑称，我们的工作取得的一些进展就在于发现了这几个与肝癌相关的基因，建立了“肝癌指纹”。
基于甲基化模型的肿瘤早诊，是要“小而精”还是“大而全”？对此，徐瑞华教授表达了自己的观点，他认为：“建立泛癌种的早筛模型是最终目标，但这需要经历一个中间阶段，就是形成覆盖多癌种的早筛模型。而当前，我们仍处于单一癌种检测阶段。每一种肿瘤都有复杂的甲基化模式，能够覆盖多种肿瘤甚至所有癌种的甲基化模式势必需要一个异常复杂的分子标记体系，这对当前检测技术的灵敏度和特异度来说，都是极大的挑战。”
谈及肿瘤早筛技术的落地问题，徐瑞华教授表示，NGS的检测成本虽然已经大幅度下降，但是仍然未能达到筛查级别。如果我们建立的模型能够更加精致，能够将用于筛查的分子标记组合缩减至最低，那么在常规技术平台PCR上也能实现，这才是真正意义上的肿瘤早筛。
徐瑞华教授还对未来的肿瘤早筛早诊模式做了很多展望。他认为，目前我们虽然很难做到基于NGS的泛癌种类早筛，但可以在联合技术上分为两步走。首先利用一些高特异性分子标记，在简单的技术平台上进行初筛，再辅之以庞大的分子模型做复查。
徐瑞华教授团队基于甲基化的研究为癌症早筛早诊打开了重要的思路，相信这些研究经验可以为更多相关的研究带来重要参考，希望未来有更多癌症指纹被破译，也期待这项研究能够早日转化，造福更多患者。
随着各种基因检测技术在临床的深入运用，肿瘤治疗现状得到了一定的改善。基因检测看似在临床运用越来越成熟，然而距离精准治疗依然任重道远。
纵观肿瘤精准治疗的整个发展脉络，当属基因检测介导的分子靶向治疗发展最为成熟。从早期的EGFR检测到现在的多基因Panel，从仅有的易瑞沙到现在的10多种靶向药物组合，肿瘤治疗越来越接近精准。徐瑞华教授表示对于分子靶向基因检测，我们还可以做更多，例如依托基因检测克服耐药问题，指导新药研发等。
那如何利用基因检测提高分子靶向治疗效率？
徐瑞华教授认为药物研究很大程度上必须依靠基因检测。基因检测怎样去指导下一步的新药研发，需要政府，厂家，医院三方出力。只有这样，才能在更大平台上推动基因检测介导的新药研发，这也是肿瘤治疗迫切需要的局面。
实际上，徐瑞华教授团队对分子靶向基因检测的探索从未止步。他们团队目前正在开展胃癌Her2基因的研究，通过动态监测cfDNA中的Her2以及Her2相关基因的变化规律，更加精细的指导临床克服耐药。徐瑞华教授笑言，用靶向药赫赛汀治疗的胃癌患者Her2以及Her2相关基因会发生一些变化。这些变化非常有趣，除了可以帮我们找到耐药的原因，还可以指导临床如何高效使用赫赛汀。
对于即将召开的CSCO大会，徐瑞华教授认为，测序技术的发展，使得基因检测越来越触手可及。临床医生仍然会一如既往的关注基因检测的新进展，尤其是诊断和用药两个方向。只不过相较于多年前的过热状态，临床医生会更加理性的对待基因检测为肿瘤诊断治疗带来的助益。
任何新技术应用于临床必将接受持续的临床实践检验，贴上“高”“精”“尖”标签的基因检测更应如此。
徐瑞华教授表示，临床有效性和临床实用性是对技术进行评价的关键因素，而这些都需要大量的临床数据提供支持。目前，国内各大三甲医院、研究所、高新技术企业在建立中国人群肿瘤基因数据库这项工作中进行了很多尝试，例如海普洛斯在近两年来相继启动了“万人癌症基因测序计划”、“绿肺计划”及“肠康计划”，旨在建立超10万例中国人群特有的肿瘤基因大数据库，为肿瘤各阶段患者提供全病程管理模式，加速精准医疗落地临床奠定基础。
随着临床各界对肿瘤基因检测的认知越来越深刻，各种应用反而会进入一个相对谨慎的收紧局面，相信基因检测在临床的应用还有更长的路要走。即便现在看来，肿瘤精准治疗尚处于发展阶段，但是我们仍然相信，未来可期。借用《我不是药神》的一句台词，“未来一定会愈来愈好”，让我们静候佳音。
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