在刚刚结束不久的ASCO年会上，众多科研机构及企业发布了众多令人欣喜的抗癌新成果。作为全球性的学术交流盛会，ASCO 代表了临床肿瘤诊疗研究的最高水平，在本次大会上，大部分参会者及演讲嘉宾都对分子检测和精准医疗表示了认可，他们认为，精准医疗已在癌症医疗领域的实践中达到了一个崭新的成熟阶段。

但是，随着基因检测在临床及商业应用中日益复杂的形势，对于临床医生，这一崭新的领域仍然是一个巨大挑战，众多肿瘤学家也在ASCO的会议中讨论了当前精准医疗的效用及挑战。

肿瘤学家Lee Schwartzburg博士谈到：“目前，我们正处于癌症基因组测序成为常规诊断方法的过渡阶段，但在现在及将来，我们所面临的主要问题是如何使用这些技术。”

Schwartzburg还表示，目前肿瘤学领域已经出现了两种观点：一方面，医生们认为基因检测非常重要，也相信该技术会成为一种标准的医疗手段，至少在某些领域会实现；但另一方面，在个体水平上，医生仍然不知道他们该在什么时候、以何种方式对病人进行基因检测。

举个例子， Medscape网站上个月对132名肿瘤学家进行了一项调查。结果显示，虽然70%的肿瘤学家认为基因组检测是癌症领域的重要突破，但是仅有30%的受访者表示，在选择基因组检测时从相关机构获得了指导。

虽然大部分受调查者表示，在近一周或一个月内对病人使用过基因组检测，但大部分基因检测是在标准治疗方法不可行或病情恶化以及临床试验中进行的；此外，很多肿瘤学家还表示他们并不清楚应该在什么情况下进行这种检测；同时，受访者还对检测给病人的带来的收益和意义有着强烈的分歧，尤其是对较为罕见的突变检测。

但对肿瘤学的某些领域而言，情况会好很多。莱文癌症研究所的肿瘤学家Edward Kim表示，例如肺癌的分子检测就已经被作为一种关键的常规检测。

Edward Kim在会议中谈道：“分子检测对诊断和阶段性的检查是必不可少。这是必须进行的检测，而且应该成为初期诊断的基础组成部分。”

换言之，新确诊的肺癌患者不应该在没有进行基因组检测的情况下直接进行化疗。因为基因组检测结果可能会显示，一些病人并不适合某种基因靶向或免疫治疗药物。

但美国达纳-法伯癌症研究所肿瘤学家Deborah Schrag也表示，虽然ASCO的指南和美国肿瘤治疗指南推荐在初始治疗前进行EGFR基因和ALK基因的生物标志物检测，但在社区机构中，40%的患者并没有进行EGFR检测，50%的患者也没有接受ALK基因的检测。

此外，即使对于EGFR和ALK这些有着“顶级标准”的基因测试，临床医生仍然不知道应该选择哪种检测方法。例如，面对最新出现的血液型检测或液体活检技术，以及EGFR耐药性突变，这些都成为了肺癌医生面临的新挑战。

去年六月，罗氏公司基于PCR的 Cobas EGFR Mutation Test v2已经获批作为基因泰克公司Tarceva (erlotinib)药物的伴随诊断，FDA在九月份扩大了检测的适用范围，增加了一项作为非小型细胞肺癌患者在接受阿斯利康公司的Tagrisso (osimertinib)药物治疗时的伴随诊断。

但是其他公司为了相同的目的也提供了实验室自建试剂方法（LDTs），且有些方法的敏感度更高。

Kim表示，在莱文癌症研究所内，肺癌领域的从业医生遵守了一种关于明确定义的方法，以判断进行基因检测的时间和方式。例如，研究所会将组织样本会送去Caris Life Sciences公司；对于最近兴起的血液型检测方法（液态活检技术），研究所则选择了Inivata公司。

初期诊断之外的情况则更为复杂，甚至可以用“一片泥泞”形容，而实践的标准化可以说几乎是无法实现的。

Schrag举了一个例子，一名中年男性患者患有局部晚期而且不可切除的胰腺癌。“胰腺癌并不是精准医疗应用的典型代表，而且也不是任何技术应用的典型代表。”当放疗和化疗都无法使其肿瘤缩小到可以进行手术切除后，这名患者向一家商业实验室寻求了全面的基因组检测，并最终检测到ALK基因变异。之后患者回到肿瘤医生那里，并要求服用未得到临床认可的药物克唑替尼。

Schrag在会上问道：“你会怎么做？咨询肿瘤委员还是查找文献？或进行临床试验？还是直接开药？……”

她补充说，文献中积极的报道可以帮助我们对未得到临床认可的药物进行用药决策。但是，怀疑者也可能会说，此前曾受到过这些信息的误导。例如，威罗非尼对携带有BRAF突变的黑色素瘤有效，但是在携带有BRAF突变的结直肠癌中却没有作用。”

Schrag强调：“这是都是真实且日益普遍的现象，这代表着我们日常的肿瘤治疗实践。”

另一方面，商业检测的复杂性日益增长，也带来了效用和经济方面的问题，但肿瘤领域还不具有同等的处理能力。

Schwartzburg认为，测序的成本至今已经下降了，放弃综合panel而选择单基因测试的经济学论据很少，因为阴性结果进一步测试的成本快速超过了从一开始就选择综合panel的价格。

但是Schrag也表示，费用的效用并不能完全按照这样的推理思路，因此考虑使用综合的还是范围较窄的检测对医生来说仍然是不小的挑战。

在会议最后的问答环节中，提问者主要关注的问题是目前行业缺乏一致标准或统一性，因为市场上有太多不同的综合性测序产品可以选择。

Kim对此表示赞同：“精准医疗带来的改变的确是发人深省的问题，而且基因panel和综合性检测的数量确实多到令人生畏。”

Schwartzburg也表示，参会者应该意识到，基因组检测与传统的实验室分析是不同的。而对于传统的实验室检测，在不同供应商间进行同种检测可以预期得到相同的结果。肿瘤学家应该主动去解读综合性panel的报告结果，然后评估测序深度等信息，这可能是不同公司间对于同组基因检测报告结果出现差异的主要原因。

Schwartzburg强调：“你需要首先了解检测的特性，确保能够理解所获得的信息。”

此外，差异的来源还包括数据的解读和变异识别。他表示，美国分子病理学等组织机构也正在寻找解决方法。

Schrag谈道，临床肿瘤机构真正需要的是明确的数据，能够用于证明接受全面基因组检测并进行精准治疗的患者，其预后优于未获得这些信息的患者。

可惜得是，目前这一领域还没有答案。这也许解释了人们对于基因组医学的热情和对其价值的怀疑。

演讲者们最后讨论了该领域中近期的一些举措，可能会加剧医生们的困难，尤其是最近FDA批准的不区分肿瘤来源的抗癌疗法。5月23日，美国FDA批准了默沙东公司的PD-1抗体Keytruda 用于治疗携带一种特定基因特征的任何一种实体瘤。这是美国FDA批准的首款不依据肿瘤来源，而是依据生物标志物进行区分的抗肿瘤疗法。

从ASCO展示的数据来看，类似的癌症位点未知的检测可能会持续增多并获批，例如在TRK基因融合阳性肿瘤检测的参与者中，有四分之三都对Loxo Oncology公司的药物larotrectinib具有反应，无论是哪种癌症类型。

Schrag将Keytruda的例子称作一个分水岭，但是她提醒道，这也无疑为临床医生带来了另一些挑战。她在会议中表示，“我相信很多人都接到过来自患者的电话，询问他们的肿瘤是否具有高度微卫星不稳定性。”

她提出，医生可能会疑惑选择哪种检测。FDA虽然批准了Keytruda，但却没有专门的伴随诊断检测。关于检测人群则是一个开放的问题。弄清楚某种检测的必要性需要了解不同癌症类型的MSI频率，同时Schrag也谈到，目前还没有机构可以对此进行快速检测。

参考资料：

Oncologists Discuss Practicalities, Challenges in Navigating Evolving Genomic Testing Market